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Je déclare donner mon accord à cette domiciliation:

En signant ce formulaire de mandat, je donne l'autorisation à intal Globalize Solidarity d'envoyer des instructions à ma banque pour débiter mon compte et j'autorise ma banque à retirer cette somme de mon compte conformément aux instructions de intal Globalize Solidarity.

Je suis informé.e de pouvoir être remboursé et cela aux conditions d'enregistrement de mon contrat auprès de ma banque. Je dois soumettre ma demande de remboursement dans les 8 semaines suivant la date à laquelle le montant a été débité de mon compte. Je peux cesser ou modifier cette domicilation à tout moment par lettre à intal Globalize Solidarity, 53 Chaussée de Haecht, 1210 Bruxelles, ou par e-mail à veronique.coteur@intal.be. Je suis informé.e que mes données sont consignées dans la banque de données de intal Globalize Solidarity afin de me tenir au courant des publications et activités. J'ai le droit de les réclamer et au besoin, de les modifier.