Libië en de situatie op vlak van gezondheid


Libië. Een land dat, sinds einde februari, nu wel zo goed als iedereen weet liggen op de wereldkaart. Een veel besproken onderwerp. En zeker niet onterecht. Ondanks de rapporten over de mensenrechtenschendingen in Libië en de kritieken die je kan hebben over hoe de Libische maatschappij door Khadafi werd gekneed, is het goed om ook eens aandacht te hebben voor de sociale voorzieningen en verwezenlijkingen in het land.


Het is echter niet altijd gemakkelijk op welke bronnen men kan vertrouwen. Dat geldt ook voor de gezondheidstoestand. Ten eerste is er het cijfermateriaal, dat een bepaalde vorm van informatie kan geven en ook in zekere mate interessant kan zijn, wanneer het door een betrouwbare instantie wordt vrijgegeven. Maar er zijn natuurlijk ook de getuigenissen en ervaringen van de lokale bevolking, waaruit we misschien nog meer kunnen leren m.b.t. de betrouwbaarheid van dat cijfermateriaal. Als laatste is er dan nog de analyse, en die gaat dieper. Die zit ‘m niet in het pure - berustende - registreren en noteren van een gegeven problematische situatie, maar in de vraagstelling over de oorzaken ervan.

Gezien het werken volgens bovenstaande methodologie me de meest aangepaste benadering lijkt, zal ik de gezondheidstoestand in Libië eerst behandelen vanuit het oogpunt van o.a. het ‘Human Development Report’ en ander sociaal-economisch cijfermateriaal, dat een algemeen beeld schetst van de gezondheid van de Libische bevolking. Vervolgens richt ik me meer op persoonlijke ervaringen en getuigenissen, waaruit blijkt dat het cijfermateriaal toch niet volledig de weerspiegeling vormt van de tevredenheid van de lokale bevolking over de gezondheidszorg in Libië. Als laatste ga ik op zoek naar de oorzaken van die ontevredenheid, en op welke maatstaven deze gebaseerd is.

1. De cijfers

Libië is een land met een zelfde – door het Human Development Report (HDI) genoemde – ‘hoge ontwikkelingsgraad’ als o.a. Portugal, Chili en Mexico, gepositioneerd op de 53ste plaats in 2010, met een HDI van 0.755 (België 0.867, plaats 18). Dit in contrast met buurlanden Tunesië (81ste plaats, 0.683), Algerije (84ste plaats, 0.677) of Egypte (slechts op plaats 101, HDI 0.620). [1]

              [donkerblauw staat voor de hoogste score, donkerrood voor de laagste]

Nogmaals een aanwijzing van het feit dat de revoluties in Egypte en Tunesië tot stand zijn gekomen, niet alleen omwille van de flagrante afwezigheid van vrijheid, maar ook omwille van duidelijke sociaal-economische problemen; die niét de basis vormden van de onrust in Libië. (Voor de werkelijke oorzaken van de opstand in Libië verwijs ik naar een interview met Mohamed Hassan door Michel Collon. [21])

De ‘Overall Human Development Indicators’ zijn duidelijk de beste op het Afrikaanse continent en boven het gemiddelde voor de Arabische Wereld.

Africa - 10 highest HDIs [2]

Rank | Country | Estimates for 2010
High human development
1         Libya            0.755
2         Mauritius      0.701
3         Tunisia         0.683
4         Algeria         0.677
Medium human development
5         Gabon          0.648
6         Botswana     0.633
7         Egypt           0.620
8         Namibia        0.606
9         South Africa  0.597
10       Morocco       0.567

 

Dankzij de hoge inkomsten van de olie-industrie en de kleine populatie (slechts 6.310.434 (2009)[22] inwoners op een oppervlakte van 3 maal Frankrijk!), heeft Libië een van de hoogste BBP (Bruto Binnenlands Product) per capita in Afrika, een parameter voor de gezondheid van de economie van het land. In 2011 is het BBP per capita in Libië $ 9.5293 (maart 2011), met een gemiddelde economische groei van 7 (!) procent [4] (t.o.v. 1.7% voor België in 2011) [5].

Maar niet alleen de economie in Libië wordt beter van de olie-inkomsten, ook haar burgers. En dat is dankzij de keuze van de Libische regering voor een nationalisering van de olie-industrie, en de duidelijke wijze waarop Libië de inkomsten uit de olie-industrie ten goede laat komen aan de bevolking: gezondheidszorg en scholing zijn (nagenoeg) gratis, brood wordt gesubsidieerd, en er wordt veel geld en moeite gestoken in het beschikbaar maken van goed water in het gehele land.

Khadafi leidt een politiek systeem dat gebaseerd is op de islam - de godsdienst van de grote meerderheid van de Libiërs - met een socialistisch sausje, waarbij hij o.a. de verbetering van de scholing en de verbetering van de positie van de vrouw nastreeft. De inspanningen op sociaal vlak uiten zich dan ook sterk in verschillende sociaal-economische parameters.

De uitbouw van een uitgebreid systeem van sociale zekerheid heeft er bijvoorbeeld mee toe bijgedragen dat de gemiddelde levensverwachting momenteel gestegen is tot 76 jaar (80.3 voor België) [6]. Voor Tunesië, Egypte en Algerije ligt de levensverwachtingen dichtbij die van Libië, op respectievelijk 74.3, 72.9 en 70.5. Voor iets meer zuidelijk gelegen buurlanden Soedan en Niger moeten we echter algauw een aantal jaren minder tellen: 58.9 (Soedan) en 52.5 (Niger). In Tsjaad is de levensverwachting zelfs een derde lager gelegen dan in Libië: slechts 49.2 jaar. Ook de kindersterfte is, in vergelijking met zijn buurlanden, in Libië het laagst: per 1000 kinderen, sterven er (slechts) 19 [7], wat het sterkst in contrast staat tot – opnieuw - Soedan (108/1000), Niger (160/1000) en Tsjaad (209/1000).

Malaria is in Libië – als één van de eerste Afrikaanse landen - volledig uitgeroeid [8], terwijl de ziekte nog steeds de belangrijkste oorzaak vormt van morbiditeit en mortaliteit bij kinderen in Congo onder de vijf jaar, met de dood van ten minste 21 000 kinderen per jaar in Congo [9]. Niet zo in Libië. In Congo werden in 2010
61.640 tuberculosegevallen opgespoord in de door Damiaanactie gesteunde projecten.[10] Het gemiddeld aantal tuberculosepatiënten op 100 000 ligt in Congo op 372.0 (2009), in Libië op 40. [11]

Het zijn slechts enkele cijfers, die ons een idee geven over de gezondheidstoestand in Libië in vergelijking met andere Afrikaanse landen. Libië staat een pak voor op de preventie en aanpak van ziekten als malaria, tuberculose, maar ook lepra en trachoma (oogziekte). Belangrijke ziekten, met een hoge incidentie binnen de lagere bevolkingsklassen in derdewereldlanden.

2. Een sociaal beleid

Libië kan zich voor haar investeringen in de gezondheidszorg – die een belangrijk aandeel vormen van de staatsuitgaven - gemakkelijk beroepen op de hoge inkomsten die ze put uit haar oliebronnen. Nochtans is de afwezigheid van olie in andere Afrikaanse landen, zoals in Congo, nog geen rechtvaardiging of verklaring voor de minder ontwikkelde gezondheidszorg. Congo is het meest rijk aan grondstoffen van heel Afrika. Maar gezondheid vereist ook een rechtvaardige sociale politiek, die de bevolking ook toegang kan bieden tot zorg, medicijnen, drinkbaar water,…

Dat is enkel mogelijk als een land de winsten die het haalt uit zijn gronden, bronnen en mijnen kan benutten ten voordele van het welzijn van het eigen volk. In tegenstelling tot Congo, met zijn zware erfenis aan neokoloniale uitbuiting door de kliek van Mobutu en het Westen, heeft Khadafi zich voor het grootste deel van zijn regeerperiode verzet tegen elke vorm van economische inmenging en uitbuiting door het Westen, en gestreefd naar een grondstoffenontginning ten voordele van het Libische volk.

Als gevolg daarvan zien we dat Libië, in vergelijking met zijn buurlanden, op het laagste niveau zit van armoede, zowel de absolute als de relatieve armoede. De ‘Human Poverty Index’ (schematisch voorgesteld aan de hand van een wereldkaart, die de landen met de grootste armoede het sterkst opgezwollen voorstelt) laat duidelijk zien dat onder de landen van Afrika de armoede-index het laagst ligt in Libië (dat hier slechts een uiterst smal [licht oranje gekleurd] strookje op het Afrikaanse continent inneemt).

De volledige populatie heeft toegang tot adequate sanitaire faciliteiten en essentiële medicatie, belangrijke determinanten in de gezondheid van een bevolking. Dankzij de grote aandacht voor het onderwijs is de basiseducatie goed en bovendien gratis voor alle inwoners. Ze is ook verplicht tot en met het secundair onderwijs. Het onderwijs zorgt op die manier voor een steeds verder toenemende alfabetiseringsgraad: van 60% in 1984 naar 77% in 1994, 86% in 2004 en 89% in 2009. [12] Deze cijfers pieken torenhoog uit tussen zuidelijke buurlanden Soedan (70%, 2009), Niger (61%, 2009) of Tsjaad (34%, 2009) [14]. De alfabetiseringsgraad is in Libië bovendien hoger dan in gelijk welk ander land in (Noord-)Afrika. De ‘Gross Enrollment Ratio’ (de verhouding van het aantal kinderen die effectief basisonderwijs volgen, tot de volledige groep van kinderen) is 92 procent. [13]

Ook de ‘gender indicators’ (die een voorstelling geven van de gelijkheid man-vrouw) staan redelijk goed in Libië. Het aantal vrouwen dat secundair onderwijs volgt is ongeveer gelijk aan het aantal mannen. Bovendien zien we dat het aantal vrouwen met een belangrijke functie in de gemeenschap sterk vergelijkbaar is met de situatie in landen met een zeer hoge Human Development Index. Dit hangt nauw samen met de bijkomende aandacht van de regering voor de modernisering van de Sharia (de islamitische wetgeving), waarbij niet alleen zaken worden afgeschaft als het afhakken van de hand van een dief, maar ook polygamie, die onder het regime van Khadafi enkel toegestaan is ‘in uitzonderingsgevallen’ en met toestemming van de vrouw.

‘De gezondheid van de mensen heeft niet alleen te maken met dokters en medicamenten, maar nog veel meer met een gezond milieu, toegang tot onderwijs, recht op land en werk.’ [15] En dat vereist dan weer een rechtvaardige sociale politiek. Dat lijkt het geval te zijn in Libië: de Libische regering voert een beleid met een grote aandacht voor goede scholing, gelijkheid tussen man en vrouw, proper drinkwater en een goede sociale zekerheid. Dat uit zich in de hoge alfabetiseringsgraad, gelijkwaardige opleiding en werkgelegenheid voor man en vrouw, een hoge levensverwachting en lage kindersterfte. En toch zien we een zekere paradox binnen de gezondheidszorg…

3. Een paradox?

Een kennis van me, een 53-jarige Belgische vrouw die lange tijd werkte in het militair hospitaal van Neder-Over-Heembeek, vertelde me dat er bij haar enkele jaren terug regelmatig Libiërs over de vloer kwamen voor medische zorgen. Zij hadden het dan wel vaker over de tekortkomingen binnen het Libisch gezondheidssysteem. Dit verbaasde me, gezien de hoge scores die ik reeds had gevonden voor Libië op vlak van ontwikkeling en gezondheid. Dit zette me aan het denken. Waarom is er bij (sommige) Libiërs nog ontevredenheid over de gezondheidszorg? En vooral: wie binnen de bevolking, welke bevolkingsgroepen zijn ontevreden? Ik zocht het verder uit.

Ik hoefde niet lang te zoeken op internet of ik stootte op een merkwaardig fenomeen dat zich al meerdere jaren voordoet binnen de Libische gezondheidszorg: Libiërs trekken, ondanks de goede gezondheidszorg (zoals althans blijkt uit het cijfermateriaal), naar Egypte, Tunesië of Europa voor medische hulpverlening. Volgend citaat komt uit het landenprofiel Libië van de ‘Library of Congress – Federal Research Division’ uit de VS [23]: "In comparison to other states in the Middle East, the health status of the population is relatively good. Childhood immunization is almost universal. The clean water supply has increased, and sanitation has been improved. The country’s major hospitals are in Tripoli and Benghazi, and private health clinics and diagnostic centers, offering newer equipment and better service, compete with the public sector.” [17]

Ook een Amerikaans researchinstituut kan niet anders dan erkennen dat Libië goed scoort op sociale parameters. Maar het citaat vervolgt met: "However, if they can afford it, many Libyans nonetheless travel to either Tunisia or Europe if they need sophisticated medical treatment." Bij de meer gegoede Libiërs valt er dus in de medische businees nog geld te rapen via de meer gespecialiseerde gezondheidszorg.

In een ander artikel [18] getuigt een lokale anesthesist dat de Libiërs sterk gefrustreerd waren tegenover de Libische dokters. Ze haatten hen – zo beweert hij – en ze trokken naar Egypte en Tunesië voor medische verzorging. En in een derde artikel [19 ] bekritiseert journalist Adel Latrach het ‘health care quality’ rapport van de Libische regering, omwille van zijn gebrek aan details over de kwaliteit van de gezondheidszorg. Hij stelt dat het rapport in feite niets bevat over de kwaliteit van de cursussen die de dokters hebben gevolgd of over de medische conferenties waaraan ze deelnemen. En hij geeft aan wat volgens hem dan wel als mogelijke parameter kan gebruikt worden voor de kwaliteit van de Libische gezondheidszorg: "The true measure of health quality lies with the numbers of Libyans who travel abroad for medical treatment."

Blijkbaar zijn er dus stemmen die het gezondheidssysteem in Libië aanklagen, ondanks de mooie cijfers die Libië kan voorleggen op vlak van menselijke ontwikkeling, levensverwachting, kindersterfte en preventie van veel voorkomende ziekten. Het lijkt een paradox, maar verdere analyse brengt verheldering.

4. Analyse

Het eerste artikel stelt dat voor ‘many Libyans’ Tunesië en Egypte (naast Europese landen, zoals Italië) de meest gegeerde landen zijn op vlak van ‘sophisticated medical treatment’, ‘if they (de Libiërs) can afford it’ . Bij dit eerste citaat leg ik graag de nadruk op drie punten die tot nadenken moeten stemmen:
1. De term ‘sophisticated’ versus ‘eerstelijnsgezondheidszorg’
2. ‘If they can afford it’ versus ‘what they need in the first place’
3. De positie van Tunesië en Egypte in de rangorde (van HDI), op plaats 81 en 101 versus Libië, op plaats 53.

Of deze houding, met Egypte als voorbeeld, een aanrader is, werk ik graag uit aan de hand van een rapport van de Wereldbank over het gezondheidssyteem in Egypte [20] dat stelt dat de eerstelijnsgezondheidszorg in Egypte minimale aandacht krijgt. De huisartsen vormen zowat de ‘referentiepunten’ binnen het Egyptische gezondheidssysteem. Maar in feite gaat het om een groep van dokters die pas afgestudeerd zijn en zich nog niet hebben ‘kunnen specialiseren’, en verschaffen ze zelf slechts een zeer klein aandeel van de zorg. De werkelijke ‘ruggengraat’ van het gezondheidssysteem wordt gevormd door de specialisten, die ook het grootste aandeel van de zorgen verschaffen.

Jammer genoeg is de kwaliteit van de publieke gezondheidssector een probleem. Dit heeft geleid tot een gebrek aan vertrouwen en onderconsumptie van de publieke gezondheidsinstellingen: 65% van de eerste contacten voor behandeling verlopen tegenwoordig met privé-instellingen. Met als gevolg een zeer snelle afname van het aantal dokters binnen de publieke instellingen, en – in combinatie met het gebrek aan middelen en lage standaarden op vlak van behandeling – tot een daling van de kwaliteit.

Of nemen we het citaat dat "the true measure of health quality lies with the numbers of Libyans who travel abroad for medical treatment". Ook al staan Egypte en Tunesië duidelijk voor op Libië op vlak van meer gesofisticeerde medische behandelingen, de vraag is of de ‘kwaliteit’ van je gezondheidssysteem afhangt van de kennis en toepassingen op gespecialiseerd domein, onafhankelijk van de levens- en gezondheidstoestand van de meerderheid van de bevolking. Van een soort medische ivoren toren, waarin specialiste werken aan de oplossing voor de meest complexe aandoeningen, zonder de meest fundamentele determinanten van gezondheid en de meest prangende gezondheidsproblemen aan te pakken.

De Libische regering koos voor de uitbouw van een gezondheidssysteem dat duidelijk een andere invulling geeft aan het begrip ‘kwaliteit’ en het streven daarnaar, dan in het Tunesisch of Egyptisch systeem. Voor de Libische regering vertrekt de werkelijke kwaliteit van het gezondheidssysteem niet vanuit het beschikken over de meest prestigieuze wetenschappelijke kennis en nieuwe ontdekkingen, waaruit dan – dankzij de bekostiging door farmaceutische of andere medische bedrijven en gefortuneerde patiënten - winst kan worden gehaald. De werkelijke kwaliteit van een gezondheidssysteem vertrekt vanuit de aandacht voor - en de invulling van - de primaire noden van de bevolking.

 

Bronnen:
1http://hdr.undp.org/en/media/HDR_2010_EN_Table1.pdf
2http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_Human_Development_Index
3 http://www.slate.com/id/2287598/
4 http://forums.marokko.nl/archive/index.php/t-1536238.html
5 http://www.demorgen.be/dm/nl/996/Economie/article/detail/1245818/2011/04/04/Belgische-economische-groei-vertraagt-in-2011.dhtml
6http://hdr.undp.org/en/media/HDR_2010_EN_Table1.pdf
7 http://data.worldbank.org/indicator/SH.DYN.MORT/countries/LY-XQ-XT
8 http://michelcollon.info/Libye-revolte-populaire-guerre.html?lang=fr
9 ‘CONGO: Fighting malaria in children’, BRAZZAVILLE, 25 April 2008 (IRIN), http://www.irinnews.org/report.aspx?reportid=77926
10 http://www.damiaanactie.info/damiaanactie/3-continenten/afrika/congo.html?showall=1
11 http://data.worldbank.org/indicator/SH.TBS.INCD/countries/CN-4E-CD?display=graph
12http://data.worldbank.org/indicator/SE.ADT.LTTR.ZS/countries/LY?display=graph
13http://unpan1.un.org/intradoc/groups/public/documents/CAIMED/UNPAN019179.pdf
14 http://data.worldbank.org/indicator/SE.ADT.LITR.ZS
15 promotieboekje intal
16http://data.worldbank.org/indicator/SE.ADT.LITR.ZS
17 Country Profile: Libya, April 2005,http://lcweb2.loc.gov/frd/cs/profiles/Libya.pdf
18 http://conflicthealth.com/libyas-health-system-before-and-after-revolution/
19http://www.magharebia.com/cocoon/awi/xhtml1/en_GB/features/awi/features/2010/04/13/feature-01
20 http://info.worldbank.org/etools/docs/library/48302/30801.pdf
21 http://www.michelcollon.info/Libya-popular-uprising-civilian.html?lang=fr
22 http://nl.wikipedia.org/wiki/Libi%C3%AB
23 http://en.wikipedia.org/wiki/Federal_Research_Division